Флегмонозный аппендицит

Флегмонозный аппендицит – часто встречающийся в практике хирурга патологический процесс, затрагивающий червеобразный отросток. Заболевание требует незамедлительного оперативного вмешательства, так как угрожает жизни больного.

Этиология и патогенез

Нет единого понимания причин и механизмов возникновения острого аппендицита. В современной медицине мнения практикующих хирургов и ученых разделились, но, тем не менее, существует ряд наиболее известных теорий развития болезни.

В основе механической теории лежит влияние на аппендикс патологических перегибов и рубцовых изменений в его стенках, а также попадание в просвет инородных предметов, что приводит к закупорке полости отростка и активации воспалительного компонента.

Приверженцы инфекционной теории начала аппендицита четко указывают на непосредственное влияние микроорганизмов. Но до сих пор открыт вопрос о том, что же является непосредственным «толчком», ведь инфекционные агенты заселяют просвет кишечника у любого здорового человека.

Ангионевротическая теория болезни подразумевает начало заболевания вследствие разных патологических процессов со стороны иннервации и кровоснабжения отростка (неврогенный спазм или тромбоз просвета сосудов).

Чтобы лучше понимать процессы, происходящие при флегмонозном аппендиците, нужно рассмотреть все этапы протекания болезни:

катаральная форма характеризуется воспалением только в пределах червеобразного отростка, он становится плотным, гиперемированным на всем протяжении, ткани отекают, но окружающие ткани не затронуты;
флегмонозная форма всегда сопровождается наличием выпота в полость брюшины, который по своему характеру может быть серозным, серозно-фибринозным или же серозно-гнойным. Аппендикс значительно увеличен в размерах и напряжен, находящееся в его просвете гнойное содержимое может прорваться наружу, что приводит к развитию перитонита с вовлечением в процесс сальника и петель тонкого кишечника;
гангренозная форма является наиболее тяжелой и несет множество осложнений и угрозу здоровью и жизни больного, так как начинаются некротические процессы в отростке и окружающих тканях.

Клиническое течение, симптомы флегмонозного аппендицита

При классическом течении болезни больные с флегмонозным аппендицитом предъявляют следующие жалобы:

боль в животе внизу справа, интенсивность которых усиливается и носит постоянный пульсирующий или схваткообразный характер. Пациенты пытаются занять вынужденное положение, чтобы хоть как-то уменьшить болевой компонент;
наблюдается иррадиация болевых ощущений в разные анатомические области: пупок, лонное сочленение, поясницу, что связано с локализацией отростка;
клиника диспепсического синдрома, а именно: появляется неоднократный жидкий стул или же, наоборот, запоры с повышенным газообразованием, приступы рвоты на пике боли;
возникает лихорадочный синдром, учащается сердцебиение, причем пульс растет независимо от температурных показателей, возникает сильная слабость и общее недомогание.

У детей клиническая картина немного смазана, в силу того, что ребенок не всегда может точно объяснить, что же его беспокоит. Рвота чаще многократная, появляются запоры, что является защитной реакцией организма на воспалительный процесс. Характерно повышение температуры до высоких цифр, возбужденное состояние детей, которых с трудом получается осмотреть.

Осложнения

При отсутствии своевременной хирургической помощи флегмонозный аппендицит опасен переходом в гангренозную форму с перфорацией стенок и выходом содержимого в полость брюшины, что даст начало перитониту или септическому процессу. Также существует риск развития абсцесса, тромбоза печеночных вен или инфильтрата вокруг сальника и петель кишечника.

Диагностика

Жалобы больного с выяснением начала заболевания и всех клинических проявлений, точное место боли, куда она иррадиирует и другое.
Во время осмотра врач отмечает появление густого налета на языке, кожные покровы, как правило, бледные и покрыты потом, при пальпации резкое напряжение мышц живота. Хирург проводит специальные тесты, напрямую указывающие на воспалительные изменения в аппендиксе, которые несут большую диагностическую ценность (симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Воскресенского и другие).
Анализ крови характеризуется изменениями в гемограмме (ускорение СОЭ, увеличение числа лейкоцитов).
УЗИ помогает исключить патологические процессы в других органах (внематочная беременность, дивертикул кишечника и другие). Если возникают сложности при постановке точного диагноза, то проводят КТ или диагностическую лапароскопию, которая затем переходит в лечебную.

Дифференциальная диагностика

Так как появление боли в нижней части живота справа встречается при многих патологических процессах, то флегмонозный аппендицит необходимо правильно дифференцировать со следующими болезнями:

Внематочную беременность в первую очередь необходимо заподозрить у всех женщин детородного возраста, у которых имеются нарушения в менструальном цикле. Также возможно появление патологических выделений. Боль появляется внезапно на фоне нагрузки, занятия спортом или во время полового акта и иррадиирует во все отделы живота, задний проход. Возможна потеря сознания на пике болевых ощущений. Для подтверждения данного диагноза достаточно провести УЗИ с визуализацией плодного яйца вне полости матки.
Апоплексия яичника возможна у молодых женщин в середине менструального цикла. Боль появляется неожиданно и отдает в промежность и поверхность бедра на стороне пораженного яичника. В диагностике помогает УЗИ, а в неотложной ситуации рекомендовано проведение лапароскопического вмешательства.
Болезнь Крона вовлекает в процесс подвздошную кишку, появляются тенезмы, пациента беспокоит частый стул, содержащий слизисто-кровяные примеси. Данные симптомы беспокоят больного длительное время, периодически стихая и усиливаясь. Правильный диагноз очень часто можно поставить только во время оперативного вмешательства.
Мезантериальный лимфаденит имеет связь с вирусной инфекцией и чаще диагностируется у детей и молодых людей. Боль локализуется в области пупка и постепенно распространяется на все отделы брюшной стенки. Характерна выраженная клиника интоксикационного синдрома и стихание жалоб при правильной дезинтоксикационной терапии.
Мочекаменная болезнь с проявлениями колики в момент прохождения камня по мочевыделительному тракту. Боль, как правило, очень интенсивная и заставляет больного метаться и находить себе вынужденное положение в постели. Во время акта мочеиспускания появляются рези, болевые ощущения иррадиируют в поясничную и ягодичную область. Необходимо проведение УЗИ мочеполовой системы с точным определением локализации конкремента.

Лечение флегмонозного аппендицита

Единственно верным методом лечения флегмонозной формы аппендицита является незамедлительная операция, проведение которой возможно двумя путями:

лапаротомия (путем разреза передней брюшной стенки и удаления аппендикса) – в настоящее время является вариантом выбора только в экстренных ситуациях;
лапароскопия (путем введения эндоскопических аппаратов в брюшную полость через небольшие разрезы) – метод, сокращающий восстановительный период после операции за счет своей малоинвазивности.

Всем пациентам, независимо от тактики оперативного вмешательства, назначаются антибиотики и инфузионная терапия, учитывая особенности состояния больного в послеоперационный период.

В течение трех месяцев после операции больным нужно соблюдать диету: рекомендуется избегать всех продуктов, которые могут оказать сильное раздражающее действие на кишечную стенку (питание дробное, небольшими порциями, с исключением газированных напитков, жареных и жирных блюд и других раздражающих продуктов).