Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря (ЖП) характеризуется накоплением в его стенке липидов в ксантомных (пенистых) клетках, которые имеются в основном в слизистой оболочке, а при нарастании процесса - в подслизистом и мышечном слоях. Такое положение приводит к нарушению моторной функции ЖП и ряду клинических проявлений.

Причины и механизм развития заболевания

Внимание патоморфологов на инфильтрацию липидами стенки желчного пузыря впервые было обращено в середине XIX в. В 1925 г. для описания такого процесса в ЖП Ментцер предложил понятие «холестероз». Этот термин используется до сих пор. Долгое время заболевание обнаруживали лишь случайно при вмешательстве по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Каковы причины возникновения этого заболевания? Еще в 1927 г. Джудд и Ментцер впервые высказали мнение о взаимосвязи холестероза желчного пузыря с нарушениями липидного обмена, и этот взгляд до сих пор разделяют многие авторы. Однако механизмы развития холестероза ЖП и сейчас во многом являются предметом дискуссий. Остается невыясненным, почему при равных условиях в одном случае образуются холестериновые камни, а в другом - холестерин депонируется в стенке ЖП.

Наличие ксантомных (пенистых) клеток роднит холестероз ЖП и атеросклероз, что в совокупности с частым сочетанием этих заболеваний позволило некоторым ученым считать ЖП органом-мишенью при метаболическом синдроме. Частое сочетание ЖКБ и холестероза ЖП, общность факторов их развития позволили другим ученым считать холестероз ЖП локальным проявлением нарушений холестеринового обмена и предстадией ЖКБ. Вместе с этим заболевание является отдельной нозологической формой.

Важным патогенетическим фактором холестероза ЖП является подъем содержания холестерина (ХС) в желчи. Образование эфиров ХС происходит как внеклеточно, так и внутри клетки, и оба эти процесса всегда направлены на то, чтобы забрать молекулы холестерина и транспортировать их или аккумулировать в клетке. Слизистая оболочка ЖП подобно стенке артерии поглощает эфиры ХС. Из двух основных концепций патогенеза холестероза ЖП (секреторная и абсорбционная) сегодня отдают предпочтение последней. Это связано с отсутствием подтверждения взаимосвязи между избыточной продукцией холестерина, его уровнем в сыворотке крови и частотой развития холестероза ЖП.

Роль гиперхолестеринемии в возникновении холестероза ЖП окончательно не выяснена. При прогрессировании нарушений липидного обмена (рацион с большим количеством легкоусвояемых углеводов, сахарный диабет и др.) риск его развития увеличивается. В этой связи значимым является центральный тип ожирения, в частности у женщин. Считают, что адипоциты, которые расположены в брюшной полости, секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену, подвергая печень их массивному влиянию.

В патогенезе холестероза ЖП мало освещается роль печени. Вместе с тем печень обеспечивает выведение ХС из организма с желчью в чистом виде и с помощью секреции желчных кислот.

Клиническая картина, симптомы холестероза желчного пузыря

В начале заболевания воспалительная реакция отсутствует, однако в дальнейшем существует вероятность ее развития. Именно воспалительное повреждение эпителиальных клеток усиливает накопление липидов в слизистой оболочке (СО).

Установлено, что в стенке желчного пузыря накапливаются преимущественно модифицированные липопротеиды низкой плотности. Следствием модификации являются деструктивные изменения в них апобелка, что приводит к потере родства их с эпителиоцитами ЖП, но сохраняется согласованность с рецепторами макрофагов. Ген Xbal Апо-В100 является маркером для установления повышенного риска развития холестеринового холелитиаза. Накопление липидов в стенке желчного пузыря связывают с увеличением абсорбции холестерина из перенасыщенной им желчи на фоне изменений концентрации липидов крови, модификации их апобелкового компонента и гипотонии ЖП, при которой создаются условия для усиления абсорбции этого апобелка с последующим фагоцитозом с формированием ксантомных клеток.

При прогрессировании заболевания ксантомные (пенистые) клетки инфильтрируют не только СО ЖП, но и мышечный слой, вызывают резкое утолщение его стенки (до 2 см) и развитие ксантогранулематозного холецистита (КГХ). Ксантогранулемы представляют собой скопление ксантомных (пенистых) клеток, фибробластов и лейкоцитов с очаговыми разрастаниями фиброзной грануляционной ткани. В дальнейшем на этом фоне в стенке ЖП образуются абсцессы различной величины и свищи. Нередко наблюдают перихолецистит. Воспаление может распространяться на печень и двенадцатиперстную кишку, создавая неверное впечатление привлечения этих органов в опухолевый процесс.

Классификация

Патологические изменения, возможные для визуального установления диагноза после изъятия ЖП, зависят от степени выраженности холестероза и его формы. По распространенности изменений слизистой и наличии полипов холестероз желчного пузыря разделяют на 4 формы:

  • очаговую сетчатую;
  • диффузную сетчатую;
  • полиповидную;
  • смешанную сетчато-полиповидную).

Учитывая наличие камней, выделяют калькулезный и некалькулезный холестероз желчного пузыря.

Эта классификация, которая основана на макроскопических изменениях СО ЖП, актуальна и сейчас. Чаще всего встречается диффузная сетчатая (64,2%), реже - сетчатая (16,4%), смешанная сетчато-полиповидная (11,9%) и полиповидная (7,5%) формы. По частоте локализации преобладает холестероз тела ЖП (82,1%), поражение его шейки (67,9%) и участка дна (56,8%).

Диагностика

Раннее выявление и адекватное лечение холестероза желчного пузыря имеет большое клиническое значение вследствие возможности позитивно воздействовать на течение заболевания, профилактику его ухудшения и образования холестериновых камней КГХ, их осложнений и оперативных вмешательств по этому поводу. К сожалению, чаще всего врачам становится известно о наличии холестероза ЖП только по результатам морфологического исследования после холецистэктомии.

Трудности в постановке диагноза связаны с малой специфичностью симптомов и необходимостью использования дополнительных способов исследования. Поэтому холестероз ЖП остается редким клиническим диагнозом. Данные о распространенности холестероза ЖП немногочисленные и противоречивые. Долгое время заболевание считали лишь случайной находкой во время оперативных вмешательств по поводу ЖКБ. Частота холестероза желчного пузыря при изучении ЖП после холецистэктомии, по разным данным, колеблется от 4,6 до 50,3%.

Максимальное количество больных холестерозом желчного пузыря (66,7%) было выявлено среди больных с некалькулезным холециститом, когда холецистэктомия проводилась по поводу устойчивого болевого синдрома в правом подреберье. Во время ультразвукового исследования (УЗИ) заболевание выявляют лишь у 6-8% больных без симптоматики и у 12% больных с жалобами диспепсического характера, при наличии конкрементов этот процент составляет всего 3,4%. По аутопсии частота выявления заболевания также вариабельна и составляет от 2,1 до 46%.

У больных с метаболическим синдромом холестероз ЖП встречается в 55,8%. Частота заболевания зависит от пола и увеличивается с возрастом. Показано, что холестероз ЖП в основном встречается у женщин трудоспособного возраста; учитывая факт частого сопутствования холестероза ЖП с желчнокаменной болезнью, можно предположить, что холестероз находится в тени ЖКБ, и вопросы эпидемиологии требуют существенных уточнений.

Сегодня ведущее место в определении холестероза желчного пузыря (ЖП) занимает УЗИ. С его помощью лучше диагностируются полиповидная и сетчато-полиповидная формы заболевания. При этом обнаруживают пристенные гиперэхогенные структуры, которые не смещаются при изменении положения тела и не дают акустической тени диаметром более 2-4 мм, широким основанием, равным контуром. По наиболее распространенным сетчатым формам до холецистэктомии установить диагноз удается лишь у 6% больных. Улучшить выявление сетчатых форм позволяет использование приема ослабления режима работы аппарата до абсолютного пропадания стенки ЖП и паренхимы печени. Для выполнения последнего условия уменьшают интенсивность свечения электронно-лучевой трубки прибора, работающего по принципу серой шкалы, при этом в стенке ЖП оказываются четкие эхопозитивные единичные включения, имеющие вид локального уплотнения и утолщения стенки или белой полосы.

Однако при условии базирования диагноза только по УЗ-признакам остается без внимания ряд клинических данных, таких как гендерные, возрастные, антропометрические, изменения липидного и углеводного обменов, сочетание с другими заболеваниями, имеющими подобные нарушения обмена веществ, и тому подобное. Специалистами был изучен вопрос диагностической ценности отдельных показателей по холестерозу ЖП. На основании этих данных с помощью логистической регрессии разработана балльная шкала диагностики, содержащая 24 клинических и лабораторно-инструментальных показателя, которые доступны в общеклинической практике. Этим способом устанавливают наличие или отсутствие холестероза ЖП. Предложенный способ диагностики холестероза ЖП обеспечивает достоверность диагноза в 83,8% случаев. Его специфичность составляет 91,8%, чувствительность - 92,1%.

Лечение холестероза желчного пузыря

Долгое время единственным способом лечения холестероза ЖП считали холецистэктомию. Однако разработанные бальные системы значительно улучшают диагностику сетчатых форм холестероза ЖП. Это открывает новые возможности применения своевременной медикаментозной терапии. В последние годы сделаны определенные шаги в этом направлении. Есть попытки лечения путем коррекции пищевого рациона, применения гепатопротекторов растительного происхождения и препаратов эссенциальных фосфолипидов.

Однако наиболее этиопатогенетически обоснованным является применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), представителем которых является Урсофальк (немецкий препарат). УДХК имеет несколько способов реализации положительного воздействия на гепатобилиарную систему. Основными составляющими позитивного эффекта УДХК являются:

  • падение концентрации гидрофобных желчных кислот;
  • гепатопротекторное действие;
  • стимулирование желчеотделения;
  • влияние на сигнальную трансдукцию и транспортеры желчных кислот;
  • иммуномодулирующие свойства.

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!