Экссудативный плеврит

Наиболее частая причина экссудативных плевритов – туберкулез и пневмония.

Клиническая картина, симптомы экссудативного плеврита

Жалобы больных

При экссудативном плеврите больные ощущают чувство тяжести в грудной клетке, одышку (особенно при значительном количестве выпота). Также может быть сухой кашель, повышение температуры тела (порой значительное), общая слабость, потливость, головная боль.

Если экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, тогда при развитии экссудативного плеврита больных перестает беспокоить боль в грудной клетке, характерная для сухого плеврита.

Результаты объективного исследования

Больные занимают вынужденное положение – лежат на больном боку, что помогает здоровому легкому активнее работать. При значительном выпоте больные находятся в полусидящем положении.

Дыхание учащенное и поверхностное, шейные вены цианотичны и выбухают.

На стороне поражения грудная клетка увеличена в объеме, практически не принимает участия в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены и выбухают.

При простукивании легких (перкуссии) над зоной выпота определяется тупой звук. Перкуторно определить наличие жидкости можно, если ее объем не менее 300-400 мл. Также характерно смещение сердца в здоровую сторону.

Смещение сердца вправо опасно тем, что может привести к перегибу нижней полой вены и нарушению притока крови к сердцу.

При аускультации легких везикулярное дыхание резко ослаблено или не выслушивается (при значительном выпоте). Иногда может определяться бронхиальное дыхание.

При аускультации сердца сердечные тоны приглушены. Могут определяться различные нарушения сердечного ритма.

При экссудативном плеврите артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

Фазы течения экссудативного плеврита

Выделяют 3 фазы:

• экссудации;
• стабилизации;
• резорбции.

Фаза экссудации длится 2-3 недели. Во время этой фазы в плевральной полости постепенно накапливается экссудат. Объем жидкости может достигать 6-10 л. Для этой фазы характерна типичная симптоматика экссудативного плеврита.

В фазе стабилизации образование экссудата приостанавливается, но и его обратное всасывание еще не начинается. Происходит стабилизация клинической картины.

Длительность фазы резорбции – 2-3 недели. У ослабленных и пожилых пациентов длительность этой стадии может увеличиваться до нескольких месяцев.

После рассасывания экссудата могут оставаться спайки (шварты). В дальнейшем наличие спаек может приводить к появлению болей в грудной клетке, особо ощутимых во время перемены погоды.

Результаты дополнительных методов исследования

Лабораторные исследования

В общем анализе крови наблюдается анемия, увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов, существенное ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови определяются признаки воспаления – повышение содержания фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. Также характерна диспротеинемия (увеличение альфа-1 и альфа-2-глобулинов, снижение уровня альбуминов). Может повышаться уровень билирубина, АЛТ, АСТ.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких помогает достоверно подтвердить наличие выпота в плевральной полости. Только информативно это исследование, если объем жидкости не менее 300-400 мл.

На рентгенограмме выпот представляет собой однородное интенсивное затемнение с косой верхней границей, которая идет книзу и кнутри. При этом отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону.

Небольшое количество жидкости (от 100 мл) можно диагностировать, если выполнить рентгенографию в горизонтальном положении на больном боку. На наличие выпота будет указывать пристеночная ленточная тень.

Ультразвуковое исследование помогает быстро диагностировать плеврит. На УЗИ жидкость в плевральной полости представляет собой клиновидные эхонегативные участки.

Плевральная пункция позволяет не только объективно подтвердить наличие выпота, но и оценить его характеристики, провести дифференциальную диагностику с другими патологиями. Полученную во время плевральной пункции жидкость отправляют на дальнейшее лабораторное исследование.

Благодаря торакоскопии можно провести биопсию плевры, осмотреть саму плевру.

Характеристика отдельных видов плевритов

Туберкулезный плеврит

Выделяют 3 основных варианта туберкулезного плеврита:

• аллергический;
• перифокальный;
• туберкулез плевры.

Для аллергического плеврита характерно острое начало. Больные жалуются на боли в грудной клетке, выраженную одышку, высокую температуру тела. В плевральной полости быстро накапливается экссудат, который при своевременном лечении и быстро всасывается обратно (в течение месяца). Аллергический туберкулезный плеврит может сочетаться с узловатой эритемой, полиартритом. Для аллергического варианта характерна положительная туберкулиновая проба, повышенное количество эозинофилов и значительное ускорение СОЭ в общем анализе крови, отсутствие туберкулезных палочек в плевральном выпоте.

Для перифокального плеврита характерно длительное, рецидивирующее течение. Перифокальный плеврит образуется при наличии очагового, инфильтративного или кавернозного туберкулеза. Во время обратного всасывания экссудата образуется множество спаек. В экссудате отсутствуют туберкулезные палочки. Туберкулиновые пробы резко положительные.

Туберкулез плевры – непосредственное поражение плевры туберкулезным процессом. Может быть как единственным проявлением туберкулеза, так и сочетаться с другими формами туберкулеза легких. Для туберкулеза плевры характерно длительное течение. В плевральном выпоте обнаруживают возбудителя туберкулеза.

Парапневмонический экссудативный плеврит

40% бактериальных и 20% вирусных, микоплазменных пневмоний осложняются развитием экссудативного плеврита.

Для парапневмонических плевритов характерно:

• острое начало с выраженной лихорадкой, болями в грудной клетке (до появления выпота);
• преобладание правосторонних выпотов (или двусторонних);
• в общем анализе крови определяется значительное увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и ускорение СОЭ (более 50 мм/час);
• быстрое наступление улучшения после применения адекватных антибиотиков.

Плевриты опухолевого происхождения

Характерные особенности:

• выпот и другие клинические симптомы (слабость, кашель, похудание) развиваются постепенно;
• образуется большое количество жидкости (экссудата), после ее удаления выпот снова быстро накапливается;
• при помощи компьютерной томографии удается диагностировать признаки онкологической патологии;
• в плевральном выпоте обнаруживаются злокачественные клетки и раково-эмбриональный антиген.

Читайте далее: лечение плевритов.