Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная, или госпитальная пневмония (ГП) - одна из самых частых внутрибольничных инфекций (ВБИ) и самая тяжелая из них. Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной) называют пневмонию, развившуюся через 48 и больше часов после госпитализации пациента в стационар, при условии отсутствия признаков воспаления на момент госпитализации.

Причины госпитальной пневмонии

Внутрибольничная пневмония чаще всего возникает у пациентов, госпитализированных в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у престарелых пациентов. Основным фактором, способствующим ее развитию, является ослабление организма вследствие возраста и тяжелого течения основного заболевания.

Причинами возникновения госпитальной пневмонии чаще всего являются:

• аспирация инфицированного носоглоточного секрета;
• попадание бактерий в дыхательные пути из инфицированной аппаратуры (эндотрахеальные трубки, катетеры, желудочно-носовые зонды);
• распространение инфекции из очагов вне грудной клетки.

Возбудители внутрибольничной пневмонии

Pseudomonas aeruginosa - наиболее распространенная мультирезистентная бактерия, которая является особенно частым возбудителем госпитальной пневмонии и вентиляторассоциированной пневмонии (ВАП). Указанная бактерия устойчива ко многим антибактериальным препаратам, в том числе цефалоспоринам III и IV поколения, фторхинолонам и карбапенемам. Развивается ее устойчивость к пиперациллину, цефтазидиму и другим оксимино бета-лактамам.

Синегнойная палочка связывает бета-лактамазы широкого спектра действия (БЛШС). Некоторые патогенные микроорганизмы семейства энтеробактерий, которые являются причиной нозокомиальной пневмонии, а именно клебсиеллы и кишечные палочки, часто устойчивы к ампициллину и другим аминопенициллинам, также могут приобретать устойчивость к цефалоспоринам путем продуцирования БЛШС. Одним из ключевых патогенных организмов этого вида является клебсиелла пневмонии. Плазмида, в которой закодированы БЛШС, обычно обеспечивает резистентность к аминогликозидам и иным антибактериальным препаратам. В одном из исследований БЛШС были выделены в 86,6% видах клебсиеллы и в 73,4% кишечных палочек. Было также отмечено, что 74,4-80,9% этих продуцентов БЛШС устойчивы к цефотаксиму и 47,6-59,5% - к цефтазидиму.

Инфекции, вызванные бактериями - продуцентами БЛШС, связаны с высоким показателем неудачного лечения. Смертность вследствие неудачного лечения ГП колеблется в пределах от 42 до 100%. Интересно, что приобретенная резистентность легко передается от одного микроорганизма к другому. Бактерии, продуцирующие БЛШС, проявляют устойчивость:

• к аминогликозидам (73% имеют перекрестную устойчивость к гентамицину и тобрамицину);
• фторхинолинам (52% имеют перекрестную устойчивость к ципрофлоксацину);
• тетрациклинам (70% имеют перекрестную устойчивость к тетрациклину);
• сульфаметоксазолу-триметоприму (65% имеют перекрестную устойчивость к хлорамфениколу).

Acinetobacter - менее вирулентный возбудитель, чем синегнойная палочка, однако в последние годы стал основной проблемой в связи с увеличением резистентности к часто используемым антибактериальным препаратам. Более 85% изолированных групп восприимчивы к карбапенемам, но их устойчивость стремительно растет, прежде всего, за счет распространения приобретенных так называемых металлопластиковых лактамаз. Штаммы Acinetobacter и Pseudomonas aeruginosa, синтезирующие приобретенные металлопластиковые лактамазы, часто резистентны к карбапенемам и даже проявляют панрезистентность за счет сцепления металлопластиковых лактамазкодирующих генов с другими детерминантами резистентности в составе интегроны. Альтернативой в лечении ГП, вызванной такими штаммами ацинетобактерий, иногда может быть сульбактам, который часто используется как ингибитор ферментов вместе с прямым антибактериальным действием на ацинетобактерии, включая Acinetobacter baumannii.

Симптомы и диагностика

Симптомы внутрибольничной пневмонии практически не отличаются от симптомов пневмонии, возникшей во внебольничных условиях. Однако часто они бывают стертыми, слабо выраженными. Это объясняется тем, что ГП обычно возникает у тяжелых, ослабленных больных, в том числе в послеоперационный период, находящихся в коме, на искусственной вентиляции легких и т.п.

В связи со стертостью симптомов, а также с тем, что признаки пневмонии «накладываются» на зачастую очень схожие с ними симптомы основного заболевания, диагностика бывает затруднена. Достоверно установить диагноз, как правило, возможно только после рентгенологического исследования, причем в диагностически сложных случаях приходится прибегать к рентгенотомографии и компьютерной томографии легких.

Особенности лечения госпитальной пневмонии

В целом, лечение внутрибольничной пневмонии основывается на общих принципах терапии данного заболевания. Однако есть особенности, связанные, в первую очередь, с тем, что госпитальная пневмония практически всегда возникает на фоне другой, достаточно серьезной, патологии, приведшей к госпитализации пациента.

Ключевым моментом на сегодня при выборе антибактериальной терапии (АБТ) является фактор наличия у больного риска, связанного с мультирезистентными микроорганизмами. Решающее значение при этом имеет первоначальный выбор антибактериальных препаратов.

Развитие госпитальной пневмонии требует скорого применения АБТ. Однако существуют спорные моменты даже в постановке диагноза ГП, в частности должен ли он базироваться на итогах микробиологического исследования, и следует ли АБТ начинать, исходя из результатов микробиологических проб, или же диагноз нозокомиальной пневмонии должен быть клиническим, а начальная АБТ - эмпирической, с использованием широкого спектра антибиотиков для минимизации риска недостаточного спектра на начальных этапах лечения.

Специалисты, которые отдают предпочтение первому подходу, указывают на недостаток определенности клинического диагноза ГП, вследствие чего происходит перенасыщение антибиотиками с последующей селекцией полирезистентных штаммов бактерий. С другой стороны, сторонники эмпирического подхода и широкого спектра антибиотиков указывают на увеличение уровня смертности от серьезных инфекционных осложнений вследствие несвоевременной и неадекватной эмпирической терапии антибиотиками.