Желчный перитонит

Воспаление брюшины, вызванное проникновением желчи в брюшную полость, называется желчным перитонитом. Отдельно выделяется этот тип перитонитов, так как он имеет ряд специфических особенностей в клинической картине и способах лечения.

Содержание:

1. Причины
2. Симптомы
3. Лечение желчного перитонита

Причины

1. Частой причиной перитонита являются операции на желчных путях, когда нарушена «герметичность протоковой системы» (неплотно зажата клипса на протоке после удаления желчного пузыря, подтекание желчи из ложа пузыря или из зоны анастомоза после реконструктивных операций и трансплантаций).
2. Ранение печени или желчевыводящих путей в результате огнестрельной или ножевой травмы.
3. Вовремя не диагностированный острый холецистит (воспаление желчного пузыря) с развитием флегмонозного (гнойного) или гангренозного (с перфорацией) процесса.
4. Длительное нахождение камня в общем желчном протоке (холедохе) с образованием пролежня и перфорации.
5. Реже после пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования желчных протоков.
6. Крайне редко желчный перитонит возникает без видимой причины (вариант бывает у детей), возможно в результате микронадрывов внутрипеченочных протоков на фоне тяжелого панкреатита, спазма мышечного сфинктера в большом дуоденальном соске или блоке протока конкрементом.

Предрасполагающими факторами к деструкции желчного пузыря или желчевыводящих путей служат заболевание пациента сахарным диабетом, генерализованным атеросклерозом сосудов, различные виды анемий, тяжелые системные болезни, старческий возраст, неоднократные приступы желчной или печеночной колики, хронический панкреатит.

Особенностью желчного перитонита является воздействие желчи на ткани и органы брюшной полости. Даже стерильная желчь будет вызывать некроз (отмирание) клеток брюшины и внутренних органов из-за сильного раздражающего действия ее желчных кислот и солей, а также, после всасывания этих компонентов в кровь, почечно-печеночную недостаточность, интоксикацию организма. При присоединении инфекционного агента это может привести к сепсису и летальному исходу. На сегодняшний день смертность от желчного перитонита сведена к минимуму (до 7%), так как практикуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на него.

Клиническая картина

Симптомы желчного перитонита могут не отличаться от классического варианта, если произошла истинная перфорация стенки желчных путей с инфицированием брюшной полости нестерильной желчью. Но в случаях без явного дефекта желчевыводящих протоков, в зависимости от сроков и объемов желчеистечения или после операции, клиника может быть стерта до момента распространения процесса на всю брюшную полость и проникновения инфекции.

Чаще на первый план выходят симптомы острого холецистита, затем появляются типичные признаки перитонита. Это:

• Боль в правом подреберье, длительно не купирующаяся, отдающая в правое надплечье, лопатку (может быть резкая, «кинжальная» при прободении пузыря), в отличие от простого воспаления (холецистита) – будет продолжаться более 6-7 часов.
• Температура тела повышается до 38-39 градусов, ознобы.
• Диспепсические симптомы (тошнота, неукротимая рвота, отрыжка желчью, изжога, запоры, отсутствие аппетита).
• У 20-30% пациентов наблюдается желтушность кожного покрова (что свидетельствует об осложненных формах холецистита).
• Больной желчным перитонитом будет занимать вынужденное положение, лежа на правом боку, поджав колени к животу, таким образом, пытаясь уменьшить болевые ощущения.
• Нарастание одышки, сухости во рту, желтухи, а также появление вздутия живота, задержки стула и газов, признаков кишечной непроходимости говорит об ухудшении состояния.
• Характерны симптомы перитонита при ощупывании врачом живота, преимущественно в правом подреберье (симптомы Кера, Мерфи, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского и др.).
• При осмотре живота – правая половина не участвует в дыхании, может определяться болезненный увеличенный желчный пузырь.
• Изменение лабораторных анализов крови (повышенное СОЭ, резкое смещение лейкоцитарной формулы влево).

Для уточнения диагноза при подозрении на острую патологию органов брюшной полости каждому пациенту назначают ЭКГ, обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию и УЗИ брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, анализ мочи. Высокой информативностью в данном случае обладает УЗИ-диагностика, которая выявит количество жидкости в брюшной полости, наличие инфильтрата, абсцесса, спаек в зоне желчного пузыря, камней в протоковой системе, изменения стенки пузыря и холедоха, признаки холецистопанкреатита.

При развитии желчного перитонита вне перфорации пузыря и протоков диагноз крайне трудно установить до оперативного вмешательства. Зачастую эти пациенты оказываются на операционном столе с диагнозом острого аппендицита. Помочь в диагностике может указание на недавно выполненную операцию – холецистэктомию. Особенного внимания требуют пациенты старческого возраста, у которых клиника желчного перитонита развивается быстрее, но со стертыми проявлениями, незначительной температурой и несильными болями в животе.

При некачественно зажатой клипсе во время лапароскопической холецистэктомии или в случае сброса ее, это будет хорошо определятся на рентгенограмме.

Лечение

При установленном диагнозе желчного перитонита оперативное лечение показано незамедлительно. Во время предоперационной подготовки (до 1-2 часов) пациенту начнут массивную антибактериальную и интенсивную дезинтоксикационную (противошоковую) терапию.

При выявлении на операции прободения желчного пузыря или протоков будет выполнено удаление желчного пузыря, дренирование холедоха или наложение желчного анастомоза, дренирование всех затеков в брюшной полости. При отсутствии явной причины операция закончится на этапе санации и дренирования каналов и карманов брюшной полости, с сохранением желчного пузыря. При огрехах предыдущих операций иногда бывает достаточно дренирования общего желчного протока (холедоха) назобилиарным дренажом эндоскопически или пункционным способом под контролем УЗИ.

Прогноз на сегодняшний день у таких пациентов относительно благоприятный.

Профилактических мер для предотвращения перитонита при желчекаменной болезни не существует. Однако пациентам, имеющим конкременты в желчном пузыре, имеет смысл не затягивать с решением об оперативном лечении.

Иванова Ирина Николаевна