Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (АИГ) был описан во многих этнических группах. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Ранее считали, что распространен АИГ преимущественно у молодых женщин, но болезнь может встречаться во всех возрастных группах, а в Великобритании АИГ фактически более распространен в старом, чем в молодом возрасте.

Причины и симптомы аутоиммунного гепатита

Большинство случаев аутоиммунного гепатита имеет стремительное течение. Встречались случаи развития АИГ после перенесенного вирусного гепатита А, Е, при наличии цитомегаловируса, вируса Эпштейна - Барр. Иногда болезнь может быть инициирована лекарственным препаратом. Хотя патогенез АИГ и не полностью выяснен, все же возможно рассмотреть его как взаимодействие между пусковым механизмом, таким как лекарственное средство или вирус, и средой у генетически восприимчивого человека.

При остром начале заболевания возникает общая слабость, больной стремительно теряет вес. Моча приобретает темный цвет, желтеет кожа. В более редких случаях заболевание начинается практически незаметно. Печеночные симптомы при этом отсутствуют, болезнь проявляется лишь периодическими «беспричинными» повышениями температуры.

При аутоиммунном гепатите чередуются фазы обострения и частичной ремиссии, во время которой желтуха кожи может исчезать. Тем не менее, заболевание неуклонно прогрессирует. На поздних стадиях больного беспокоят боли в мышцах, суставах и животе, желтуха усиливается. На коже появляются резко выделяющиеся пятна или точки, не исчезающие при надавливании. Возникают симптомы гормональных нарушений (усиленный рост волос у женщин, увеличение грудных желез у мужчин и др).

Диагностика

Характерным для АИГ является устойчивое патологическое повышение активности АЛТ и/или АСТ, что обычно сопровождается гиперглобулинемией. Примерно в 40% случаях АИГ представляют как острый гепатит с желтухой, часто с предыдущей анорексией, тошнотой и подобными гриппу симптомами. Повышение активности АСТ может достигать нескольких тысяч. Никакие патогномонические особенности для АИГ не существует и поэтому диагноз основывается на комбинации биохимических, иммунологических и гистологических особенностей вместе с исключением других заболеваний печени. Несмотря на широко принятые критерии для формулировки диагноза АИГ международной рабочей группой по изучению АИГ (IAIHG) в 1992 году, их пересмотра в 1999 и в 2011 году и недавно предложенные упрощенные критерии, диагноз иногда невозможно установить, что требует значительной клинической экспертизы.

Роль биопсии печени в диагностике аутоиммунного гепатита была подтверждена IAIHG. Отдельных биохимических и иммунологических анализов крови недостаточно для определенного диагноза АИГ. Например, 20% пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, которая доказана биопсией, соответствует критериям вероятного диагноза АИГ по биопсии печени. Однако биопсия печени рекомендуется у всех пациентов с подозреваемым АИГ, если нет серьезных сопутствующих заболеваний или абсолютных противопоказаний. Результаты клинических, биохимических и гистологических параметров в сочетании с ответом на терапию кортикостероидами позволяют установить диагноз вероятного АИГ.

Лечение аутоиммунного гепатита

Больным с аутоиммунным гепатитом и умеренным или тяжелым воспалением предлагается иммунодепрессивная терапия для повышения процента выживания. Эффективность такого лечения продемонстрирована в различных испытаниях. Десятилетнее выживание у нелеченных пациентов с умеренной активностью гепатита составило 90% в одном исследовании и 67% в другом исследовании (только восемь пациентов).

При стандартном лечении используется препарат преднизолон. Преднизолон иногда начинают вводить в более высокой дозе, чем 30 мг/день (с имураном). Эту дозу рекомендуют стандарты лечения, однако недавно был предложен режим 1 мг/кг/день плюс имуран. При таком методе лечения дозировку преднизолона уменьшают постепенно до 10 мг/день в течение 2-3 месяцев в зависимости от снижения активности трансаминаз в сыворотки крови. Однако такая стратегия порой вызывает больше побочных эффектов, связанных со стероидами, и это может привести к проблемам у пожилых больных.

Признаки болезни Кушинга развиваются у 20-50% пациентов, диабет и психоз у 15-20%, гипертония, катаракта и остеопороз позвоночника у 5-10%. У 80-90% пациентов с умеренным или серьезным АИГ устанавливается снижение АЛТ после стартового лечения, что говорит об улучшении.

Будесонид принадлежит ко второй генерации кортикостероидов. Его родство с глюкокортикоидными рецепторами в 15 раз выше, чем у преднизолона. В одном исследовании пациенты (11 из которых не переносили стандартную терапию) получали будесонид в начальной дозе 6-8 мг/сутки и с последующим уменьшением до 2-6 мг/сут через 6-10 недель. Состояние улучшалось. Данных о побочном воздействии кортикостероидов пока нет.

В неконтролируемом исследовании будесонид уменьшал активность заболевания у 7/9 пациентов с рефрактерной или преднизолон-зависимой формой болезни без выраженных побочных эффектов. У нелеченых пациентов будесонид в дозе 9 мг/кг использовался для индукции ремиссии, и в этой группе 7/12 пациентов (58%) достигли полной ремиссии, а 3/12 (25%) имели частичный ответ на лечение, 10/12 (83 %) пациентов хорошо переносили лечение. Информация о долгосрочном прогнозе заболевания у больных, принимавших будесонид, отсутствует.

В недавнем рандомизированном контролируемом эксперименте среди больных с АИГ без цирроза было доказано, что использование будесонида в дозе 9 мг/кг вместе с азатиоприном в дозе 1-2 мг/кг/сут в течение 6 месяцев более эффективно для стабилизации уровня сывороточных трансаминаз. Кроме того, при использовании такой комбинации лекарств наблюдалось меньшее количество побочных эффектов, связанных с приемом стероидов, чем при использовании преднизолона с азатиоприном. Учитывая короткую продолжительность эксперимента и отсутствие данных гистологического исследования, пока не применяется этот режим терапии у пациентов, не проходивших ранее лечения. Хотя целесообразность его использования может рассматриваться у больных с АИГ без цирроза, которые не переносят лечение преднизолоном.

Новые режимы применения иммуносупрессоров требуют формального сравнения со стандартными режимами. Стандартные режимы также требуют дальнейшей оценки эффективности, особенно при длительном лечении, проведение таких исследований планируется.

К сожалению, имеющиеся в настоящее время в распоряжении врачей методы лечения аутоиммунного гепатита способны лишь замедлить прогрессирование заболевания, в редких случаях на какое-то время приостановить развитие патологического процесса. Но, увы, они не способны повернуть его вспять и обеспечить полное выздоровление пациента.