Ущемлённая грыжа

Ущемлённая грыжа — острая хирургическая патология, которая связана со сдавлением внутренних органов в грыжевых воротах с развитием ишемии и некроза, клинически проявляющаяся болевым синдромом, интоксикацией. Является угрожающим состоянием для жизни. Требует экстренной оперативной помощи.

Лечение ущемлённой грыжи заключается в удалении омертвевших, нежизнеспособных тканей, иссечении грыжевого мешка, пластике ворот натяжным или ненатяжным методом. Прогноз при своевременной диагностике и срочной операции благополучный. В практике хирургов-гастроэнтерологов ущемлённые грыжи занимают одно из ведущих мест, составляют около 10% случаев.

Этиология и патогенез

Причины ущемления грыжи могут носить функциональный, механический или травматический характер. Этиологическими факторами могут явиться:

• увеличение внутрибрюшного давления при запорах, родовой деятельности, интенсивном кашле, плаче, поднятии тяжестей, натуживании в случае сложностей с дефекацией или мочеиспусканием;
• дискинезия кишечника, быстрое поступление массивного объёма химуса в грыжевой мешок и переполнение его;
• тупые травмы живота;
• выраженная мышечная гипотония.

Патогенный фактор может воздействовать остро и интенсивно или длительно, постепенно вызывая сдавление органа.

1. Создаются условия, когда запертые в объёме грыжи структуры недополучают кровоснабжение, затрудняется венозный отток.
2. Развивается отёк всех слоёв кишки, выход плазменных и клеточных элементов крови из сосудистого русла в просвет мешка.
3. В замкнутом пространстве быстро начинаются процессы разложения, гниения экссудата и поражённого органа, накапливается большое количество токсинов.
4. Происходит гибель тканей: вначале слизистого, подслизистого, позже мышечного, серозного слоёв кишки.
5. Экссудат постепенно мутнеет, приобретает гнойные, гнилостные характеристики.
6. Постепенно процесс распространяется на весь объём грыжи, формируется флегмона.
7. Страдает приводящий участок кишки, расположенный в брюшной полости. Он переполняется содержимым, происходит растягивание, истончение стенок. Велика вероятность разрыва тканей и возникновения перитонита.

Классификация

Все ущемлённые грыжи подразделяются на наружные и внутренние. Наружные образуются в области отверстий в передней брюшной стенке, внутренние — в диафрагмальных щелях, карманах брюшины.

Чаще встречаются и ущемляются наружные образования. По месту расположения выделяют паховые, бедренные, пупочные, органные послеоперационные грыжи, расположенные в области белой, полулунной линии. На долю паховых приходится 60% случаев, 25% операций обусловлено бедренными ущемлениями, 10% — пупочными.

Процент внутренних ущемлений невелик, случается в складках брюшины, брыжейках, сальнике, связках внутренних органов, дефектах диафрагмы.

По варианту развития ущемления могут быть антеградные, ретроградные, пристеночные, внезапные, ложные.

• Антеградные процессы — классические, наиболее часто встречаются.
• При ретроградном сдавлении отрезок кишки, подвергающийся ишемии, расположен вне грыжевого мешка, внутри находятся подводящий и отводящий участки. При таком варианте возникают дополнительные сложности диагностики, большая вероятность возникновения перитонита.
• Пристеночные процессы характеризуются небольшим участком некроза стенки органа, свойственны грыжам с малыми входными воротами.

По типу сдавления выделяют эластические и каловые странгуляции.

• В случае эластического варианта процесс запускается вхождением значительного объёма органов в мешок из-за повышения давления в животе, странгуляции их в воротах. Ишемия, дистрофия развивается очень скоро, в течение 2-3 часов происходит некротизация тканей.
• Каловый вид связан с дефектом кишечной перистальтики, вхождением через приводящий участок кишки в полость грыжи большого комка химуса, сдавление отводящего отрезка, далее соответственно звеньям патогенеза.

Заключёнными в грыжевой мешок чаще оказываются петли тонкого кишечника, реже — толстая кишка, сальник, возможно сдавление слепой кишки, придатков, стенки матки, желудка, печени, мочевого пузыря.

Клиника, симптомы ущемления грыжи

Симптоматика ущемления грыжи зависит от локализации, объёма повреждённых тканей и наличия осложнений.

Характерными признаками служат:

• болевой синдром, постоянный или схваткообразный, локальный или распространённый;
• невправимость грыжи, увеличение её объёма;
• отсутствие кашлевого толчка.

Параллельно появляется бледность кожи, беспокойство, тахикардия, гипотония. Возможно присоединение рвоты, ложных позывов к опорожнению кишечника или мочеиспусканию.

При длительном процессе изменяется кожа над грыжей, развивается отёк, гиперемия, флюктуация, гипертермия, при присоединении перитонита, кишечной непроходимости появляются дополнительные симптомы.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра, дополнительных обследований.

• При осмотре обращают внимание на наличие характерных и дополнительных симптомов.
• В диагностике помогает обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, МРТ, КТ.
• Дифференцировать необходимо от лимфаденита, опухоли, водянки яичка, тромбофлебита, аппендицита.

Лечение, профилактика

Ущемлённая грыжа требует неотложного хирургического лечения. Операция состоит в выделении, удалении нежизнеспособных тканей, скопившегося экссудата, грыжевого мешка, восстановительных мероприятиях по закрытию дефекта натяжным методом с использованием собственных тканей или ненатяжным, с применением синтетических материалов.

Профилактика ущемления грыж включает своевременное плановое их лечение, предупреждение ситуаций, провоцирующих значительное повышение внутрибрюшного давления, поддержание достаточного двигательного режима и тонуса мышц брюшного пресса, терапию дискинезий кишечника.

Евдокимова Ольга Александровна