Антитромбоцитарная терапия

Тромбоз - ключевой этап патогенеза многих заболеваний. Именно с формированием тромба часто бывает связано возникновение инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, а также развитие сосудистых событий у больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Венозный тромбоз - одна из важнейших клинических проблем при онкологических заболеваниях и после хирургических вмешательств.

Более 150 лет назад Рудольф Верхов определил три основные предпосылки тромбогенеза: нарушение кровотока, изменения со стороны сосудистой стенки и нарушения со стороны клеток крови. Эта концепция была существенно дополнена в последнее время благодаря пониманию эндотелиальной функции, характеристик кровотока, гемореологических факторов, факторов тромбообразования и физиологии тромбоцитов. Поскольку тромб в основном состоит из тромбоцитов и фибрина, именно эти компоненты тромба являются основными объектами антитромботической терапии аспирином.

Аспирин - основной препарат для лечения тромбоза

На основании данных контролируемых исследований и метаанализа, современных терапевтических стандартов аспирин признан обязательным средством лечения больных с хронической ИБС, атеросклеротическими поражениями сосудов другой локализации, вторичной профилактики инфаркта миокарда, а также профилактики тромбоэмболических обострений у больных с фибрилляцией предсердий с низким или умеренным уровнем риска.

Механизм действия аспирина - необратимое угнетение ЦОГ путем ацетилирования аминокислот, вследствие чего ограничивается синтез тромбоксана A2, происходит угнетение мегакариоцитов и формируется дисфункция тромбоцитов. Поскольку тромбоциты становятся неспособными к регенерации циклооксигеназы, эффект аспирина сохраняется в течение периода продолжительности их жизни (примерно 10 дней).

Серьезное ограничение аспирина заключается в специфичности к ЦОГ, а соответственно - менее выраженном эффекте на другие пути активации тромбоцитов. Поэтому аспирин способен предотвращать агрегации, индуцированные тромбином, и частично подавляет агрегацию, индуцированную аденозиндифосфатом (АДФ) и высокими дозами коллагена.

Патогенетическим обоснованием целесообразности применения тиенопиридинов и других альтернативных антитромбоцитарных средств в дополнение к аспирину, является в последнее время феномен «резистентности к аспирину», который может приводить к потере антитромбоцитарного эффекта препарата и увеличении вероятности атеротромботических событий. В клинических исследованиях применялись дозы аспирина от 50 до 1200 мг в сутки, и при применении такого широкого диапазона доз значимых различий клинической действенности аспирина не было доказано. Учитывая это, в кардиологической практике аспирин применяется преимущественно в малых дозах, что существенно уменьшает возможность образования желудочно-кишечного кровотечения в качестве побочного эффекта терапии аспирином. Абсорбция аспирина превышает 80%, этот препарат имеет широкий метаболизм. Впрочем, только «материнский» препарат существенно влияет на функцию тромбоцитов.

Побочные эффекты аспирина - геморрагии, гиперчувствительность, кожные высыпания, алопеция и пурпура. Абсолютными противопоказаниями к терапии аспирином является активная язвенная болезнь, гиперчувствительность (в частности, «аспириновая астма») и тромбоцитопения. Относительными противопоказаниями является наличие язвенной болезни или диспепсии в анамнезе, склонность к кровотечениям, сопутствующая терапия непрямыми антикоагулянтами.

Другие препараты для антитромбоцитарной терапии

Дипиридамол, который преимущественно применяют в сочетании с аспирином, - одно из наиболее эффективных средств вторичной профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения. Механизм действия этого препарата заключается в угнетении фосфодиэстеразы, что ограничивает инактивацию циклического аденозинмонофосфата (АМФ), уровень которого в тромбоцитах повышенный, вследствие чего уменьшается активация цитоплазматических вторичных мессенджеров.

Дипиридамол провоцирует также выплеск простациклина и подавляет формирование тромбоксана A2. Из-за влияния на эти пути препарат понижает агрегацию тромбоцитов и их адгезию. Однако его эффект сохраняется непродолжительно, а для достижения устойчивого подавления функции тромбоцитов необходимо повторное применение препарата или назначение его форм с замедленным высвобождением действующего вещества. Кроме того, применение высоких доз дипиридамола связано с определенной опасностью «синдрома обкрадывания» стенозированных коронарных артерий.

Производные тиенопиридина - тиклопидин и клопидогрел - современные средства антитромбоцитарной терапии, которые могут применяться как альтернативные препараты или как дополнение к аспирину. Сфера клинического применения этих препаратов включает вторичную профилактику церебрососудистых событий ишемического генеза, лечение ИБС, в том числе при осуществлении эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, а также лечение атеросклеротических поражений различных областей сосудистого русла.

Механизм действия производных тиенопиридина - угнетение агрегации тромбоцитов, индуцированной ее агонистами, в частности фактором активации тромбоцитов и коллагеном, а также драматическое уменьшение связывания АДФ с пуринорецепторами на поверхности тромбоцитов. Очевидно, этот механизм не зависит от циклооксигеназы. При этом нарушается ответ тромбоцитов на действие тромбина, коллагена, фибриногена, фактора Виллебранда. Под влиянием тиенопиридинов определенной степени предупреждается активация гликопротеиновых (GP) рецепторов - важный этап процесса образования тромбоцитарных агрегатов. Кроме того, тормозится высвобождение из тромбоцитарных гранул, цитоплазмы и мембранных структур различных тромбоиндуцирующих веществ, факторов роста и миграции, провоспалительных цитокинов. Оптимальное влияние на функцию тромбоцитов достигается через несколько дней перорального применения тиенопиридинов.

Большое внимание среди современных АТС сейчас привлекает клопидогрел - препарат, сочетающий мощное антитромбоцитарное действие, безопасность длительного применения, эффективность которого оценивается в ряде крупных контролируемых исследований. Эффективность этого препарата в дополнение к аспирину или как альтернативного терапевтического средства убедительно доказана в лечении и повторной профилактике коронарных острых синдромов, при осуществлении процедур реваскуляризации, а также при атеросклеротических разрушениях различных областей сосудистого русла.