Медиастинит

Медиастинит – процесс воспалительного характера, возникающий в клетчатке средостения, связанный как с действием инфекционных агентов, так и развивающийся в асептических условиях.

Процесс имеет достаточно тяжелую симптоматику, а длительная диагностика может привести к летальным последствиям. Заболевание неуклонно прогрессирует и зачастую трудно распознается на фоне синдрома интоксикации.

Анатомия

Средостением в человеческом организме называется замкнутое пространство, которое располагается в центре грудной полости, а по бокам от него находятся легкие.

Непосредственно в средостении располагаются важнейшие анатомические структуры и органы: сердце с перикардиальной сумкой, пищевод, бифуркация трахеи, главный ствол легочной артерии, нижняя полая вена, грудной лимфатический проток и другие.

Тяжесть заболевания объясняется тем, что все отделы средостения имеют единое топографическое взаимоотношение, то есть, нет никаких структур, которые могли бы отграничивать начавшийся воспалительный процесс. Гнойный компонент способен распространятся на все ткани и органы.

Причины медиастинита

Самой частой причиной первичной формы медиастинита становятся открытые ранения грудной клетки, при которых происходит проникновение инфекционных агентов извне (колотые раны, огнестрельное повреждение, воздействие инородных тел при автомобильной аварии и т.д.)

Также причиной первичного процесса могут стать:

• травматическое воздействие на стенки пищевода при бужировании, эндоскопическом исследовании, неправильном проведении интубационных мероприятий, попадании инородных предметов и другое;
• послеоперационные последствия хирургического вмешательства на пищеводе или желудке (несостоятельность анастомозов между пищеводом и стенкой желудка и т.д.) или осложнения кардиологических операций (протезирование клапанного аппарата сердца, шунтирование и других).

Вторичная форма медиастинита развивается на фоне существующей инфекции в человеческом теле. Попадание патогенных агентов в полость средостения осуществляется посредством лимфы или током крови. Развитию заболевания могут способствовать раны или гнойные очаги в тканях шеи, ранения листков плевры или легкого, туберкулезный процесс, бронхоэктатическая болезнь и другие.

Болезнь нередко возникает из-за метастазов инфекционных агентов из отдаленных очагов, например при остеомиелите костей нижних конечностей.

Выделяют так называемый асептический медиастинит, причиной которого могут стать неинфекционные процессы. Они развиваются на фоне ревматической патологии, аутоиммунных болезней или имеют идиопатическое происхождение (истинные механизмы такого медиастинита выявить не удается).

Если рассматривать природу возбудителей, то чаще всего высеиваются стафилококки, клебсиелла, пептострептококки, бактероиды и другие.

Клиническая картина, симптомы медиастинита

Для заболевания характерно внезапное начало. На первый план, как правило, выходят симптомы интоксикации: температура достигает 39-40 гр, больные неестественно бледные, их кожа покрыта мелким и холодным потом. В тяжелых случаях для пациентов характерна полная адинамия и спутанность сознания.

Болевой синдром имеет яркие проявления: боль в грудной клетке интенсивная, усиливается при попытке проглотить слюну или жидкость, а также во время запрокидывания головы. Такие больные занимают максимально удобное для них положение – прижимают голову как можно ближе к грудной клетке. Это облегчает процесс вдоха и выдоха, а также уменьшает выраженность болевых ощущений.

Больных беспокоит чувство нехватки воздуха, приступы удушья и интенсивного кашля. Нарушается акт глотания, даже проглатывание слюны приносит чувство дискомфорта.

На лице, поверхности шеи и верхней части туловища появляется отек тканей, вены расширены и резко вздуты.

Для таких больных характерны приступы аритмии, значительное учащение сердцебиения, снижение цифр кровяного давления.

Если речь идет о молниеносной форме медиастинита, то пациенты погибают в течение первых двух суток, при этом клиническая картина процесса имеет минимальные проявления.

Диагностика

Заподозрить развитие медиастинита врачу помогут сведения о ранее перенесенных оперативных вмешательствах на пищеводе или других органах средостения. Наличие характерных жалоб в центре груди и типичное вынужденное положение больного будут свидетельствовать в пользу заболевания.

Как правило, состояние таких пациентов расценивается как среднетяжелое или тяжелое. Они бледные, их кожные покровы покрыты холодным потом. Объективно отмечаются болевые ощущения в грудной клетке, которые значительно усиливаются при поколачивании и надавливании на мечевидный отросток и грудину. При попытках повернуть и запрокинуть голову болевой синдром становится более выраженным. Возможно появление припухлости в яремной впадине и в надключичной области, что свидетельствует о сдавлении венозных сплетений на стороне поражении.

Лабораторные данные свидетельствуют в пользу воспаления (ускоряется СОЭ, повышается число лейкоцитов, фибриногена и СРБ, увеличиваются белки острой фазы).

На первых этапах всем больным проводят рентгенографическое исследование органов грудной полости. При этом визуально врач может оценить расширение границ средостения, возможные уровни газа или жидкости, наличие свищевых ходов и т.д.

При необходимости больным проводят эндоскопическое исследование (эзофагоскопию или бронхоскопию) или УЗИ перикарда или плевральной полости.

Наибольшей информативностью обладает СКТ органов средостения с контрастированием. Проведение данной процедуры во много раз сокращает длительность диагностики, а значит, оперативное вмешательство проводится в максимально короткие сроки.

Лечение медиастинита

Больных с подозрением на медиастинит в обязательном порядке направляют в учреждения хирургического профиля.

В первую очередь их готовят к оперативному вмешательству, в результате которого больному проводят максимальную санацию средостения, удаляют все возможные гнойники и устанавливают дренажную систему. Обязательно промывают полость средостения антибиотиками и растворами антисептиков.

Выбор хирургического доступа в каждом конкретном случае определяется первопричиной процесса. Наиболее часто прибегают к медиастинотомии. При этом комбинируют надгрудинный и подрудинные подходы, что увеличивает визуализацию очага поражения.

Параллельно с хирургическими мероприятиями пациентам назначается адекватная инфузионная, антибактериальная терапия, вводятся препараты для борьбы с интоксикацией и восстанавливающие водно-электролитный баланс (растворы глюкозы, физиологический раствор, кристаллоиды и т.д.).

Профилактика

Главные принципы профилактических мероприятий заключаются в предупреждении всякого рода травматических воздействий на средостение (речь идет об огнестрельных, проникающих ранах и других).

Необходимо своевременно выявлять и лечить все патологические процессы, осложнением которых может стать медиастинит.

Немалое значение играет укрепление иммунитета, закаливание организма и ведение ЗОЖ.

Шайхнурова Любовь Анатольевна